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問卷調查表
致理科技大學-嚴重特殊傳染性肺炎COVID-19 (新冠肺炎)健康評估表【訪客】-創新育成中心
問卷內容 一、因應嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)(武漢肺炎)疫情，本校為維護校園安全，防止疫情入侵，請協助詳實填寫下述內容，若填表後有健康史、接觸史或旅遊史更新，請務必再至表單更新資料。
二、本表單適用於本校訪客、業師及推廣中心學員【非本校專兼任教職員工及學生身分者適用】，資料可不斷更新。
三、訪客、業師或推廣中心學員欲填寫此表格，請洽公單位先行聯繫管理資訊組(分機1586)，客制活動專屬表單。
四、表格填寫完成，請洽公單位初步審查，若訪客、業師或推廣中心學員有發燒、呼吸道症狀或類流感症狀者，請洽公單位通知訪客、業師或推廣中心學員禁止進入校園。
五、若有症狀相關問題，請洽詢健康中心(分機1215)。
人數上限 無上限 （已填人數：35）
調查期限 2020/06/05 00:00
問題 01： (必填) 姓名： ［最多輸入255字］
答案 01：
問題 02： (必填) 聯絡電話(手機)：(EX.09XX-XXX-XXX) ［最多輸入255字］
答案 02：
問題 03： (必填) 填寫人身分：
答案 03：

問題 04： (必填) 學校名稱： ［最多輸入255字］
答案 04：
問題 05： (必填) 團隊名稱： ［最多輸入255字］
答案 05：
問題 06： (必填) 獲獎組別：
答案 06：


問題 07： (必填) 獲獎獎項：
答案 07：




問題 08： (必填) 目前體溫量測為攝氏幾度(℃)：
※為了您的健康提醒您確實量測。
［最多輸入255字］
答案 08：
問題 09： (必填) 請問您目前的身體狀況：
※除身體健康外，目前有下列不適症狀，請勿進入校園。
答案 09：












問題 10： (必填) 請問您2週內是否有出外旅遊：
※若有國際旅遊史，請配合政府落實居家檢疫，勿入校園。如有身體不適，請主動與1922聯繫。
答案 10：

問題 11： 2週內若有出外旅遊，請填寫旅遊國家： ［最多輸入255字］
答案 11：
問題 12： 2週內若有出外旅遊，請填寫旅遊起訖時間：
※如109年1月25-30日，請填寫109/01/25-109/01/30
［最多輸入255字］
答案 12：
問題 13： (必填)
請問您2週內的感染風險史：
※居家隔離 = 確診病例之接觸者 / 居家檢疫 = 具國外旅遊史。
※居家隔離或居家檢疫期間，請留家中或指定地點，不外出，勿入校。
※若有下列情形
(1)自己居家隔離後2週內
(2)自己居家檢疫後2週內
(3)目前同住者有居家隔離或居家檢疫者，請自己進行自主健康管理2週，校外人士請勿入校。校內教職員工請聯繫人事室，學生請聯繫生輔組；進入校園，全程配戴口罩。
答案 13：






問題 14：
自己居家隔離起訖時間：
※如109年1月25-30日，請填寫109/01/25-109/01/30
［最多輸入255字］
答案 14：
問題 15：
自己居家檢疫起訖時間：
※如109年1月25-30日，請填寫109/01/25-109/01/30
［最多輸入255字］
答案 15：
問題 16：
自己自主健康管理起訖時間：
※如109年1月25-30日，請填寫109/01/25-109/01/30
［最多輸入255字］
答案 16：
問題 17： 同住者為居家隔離之關係：
答案 17：






問題 18： 同住者為居家檢疫之關係：
答案 18：






問題 19： (必填) 請問您2週內的健康接觸史：
答案 19：




問題 20： (必填) 填寫問卷日期：
※如109年1月25日，請填寫109/01/25
［最多輸入255字］
答案 20：
問題 21： (必填) 依「社交距離」規範，進入本校請配戴口罩：
答案 21：
發布單位
發布人 致理疾病管制中心(訪客) （ccdcv@mail.chihlee.edu.tw）
聯絡電話
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